Образцы заявлений

Приложение 1

к Положению о порядке назначения

и выплаты государственных пособий

семьям, воспитывающим детей

(в редакции постановления

Совета Министров

Республики Беларусь

12.12.2017 N 952)

 

Форма

 

                        В комиссию по назначению

                        государственных пособий семьям,

                        воспитывающим детей, и пособий

                        по временной нетрудоспособности

                        ___________________________________________________

                        (наименование государственного органа, организации)

                        от ________________________________________________

                                  (фамилия, собственное имя, отчество

                        __________________________________________________,

                                  (если таковое имеется) заявителя)

                        проживающей(его) _________________________________,

                        ___________________________________________________

                           (данные документа, удостоверяющего личность:

                        ___________________________________________________

                             вид документа, серия (при наличии), номер,

                        ___________________________________________________

                         дата выдачи, наименование государственного органа,

                        ___________________________________________________

                              его выдавшего, идентификационный номер

                                        (при наличии)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей

 

     Прошу назначить ______________________________________________________

                                   (указываются виды

___________________________________________________________________________

                         государственных пособий)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения

                                 ребенка)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения

                                 ребенка)

__________________________________________________________________________.

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения

                                 ребенка)

     Сообщаю, что уход за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет  осуществляет:

___________________________________________________________________________

     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

__________________________________________________________________________.

  осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер, указанный в

 документе, удостоверяющем личность этого лица (при наличии), родственные

                           отношения с ребенком)

     Одновременно представляю следующие сведения о дополнительной занятости

в период осуществления ухода за ребенком в возрасте до 3 лет: _____________

__________________________________________________________________________.

(указывается дополнительный вид деятельности лица, осуществляющего уход за

                       ребенком в возрасте до 3 лет)

     Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте до 3 лет

(матери  (мачехе)  в  полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе

(удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида

в  возрасте  до  18  лет  (матери  (мачехе),  отце (отчиме) в полной семье,

родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе)

ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия

по  уходу  за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет  или  пособия  по уходу за

ребенком-инвалидом  в  возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи

12,  пунктом 3 статьи 18 Закона Республики Беларусь от 29 декабря 2012 года

"О  государственных  пособиях  семьям,  воспитывающим  детей" (Национальный

правовой   Интернет-портал   Республики   Беларусь,   06.01.2013,   2/2005;

15.07.2017, 2/2471):

___________________________________________________________________________

 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указанных лиц,

___________________________________________________________________________

идентификационный номер, указанный в документе, удостоверяющем их личность

__________________________________________________________________________.

             (при наличии), родственные отношения с ребенком)

     К  заявлению  прилагаю  документы  на ____ л.

     Подтверждаю, что ребенок (дети) воспитывается   (воспитываются) в моей

семье,  проживает  (проживают)  в  Республике  Беларусь,  не обучается  (не

обучаются)  в  дневной форме получения образования за пределами  Республики

Беларусь,   не   находится  (не  находятся)  в  учреждении   образования  с

круглосуточным  режимом   пребывания,  учреждении социального обслуживания,

осуществляющем  стационарное  социальное обслуживание, детском  интернатном

учреждении,  доме  ребенка,  приемной  семье,  детском доме семейного типа,

учреждении  образования  с  получением  государственного  обеспечения, доме

ребенка исправительной колонии, учреждении уголовно-исполнительной системы.

     Обязуюсь в пятидневный срок сообщить сведения  о  своей дополнительной

занятости,  изменениях  в  составе  семьи и занятости ее членов, зачислении

ребенка   (детей)   в   учреждение  образования  с  круглосуточным  режимом

пребывания,    учреждение    социального    обслуживания,    осуществляющее

стационарное  социальное  обслуживание,  об  отобрании  ребенка  (детей) из

семьи,  лишении  родительских  прав,  выезде  ребенка за пределы Республики

Беларусь  сроком  более чем на два месяца, проживании ребенка (детей) более

183  дней  в году и (или) обучении в дневной форме получения образования за

пределами  Республики  Беларусь,  предоставлении  матери ребенка отпуска по

беременности  и  родам  (в  случае  если другое лицо находится в отпуске по

уходу  за  ребенком  до  достижения  им возраста 3 лет (отпуске по уходу за

детьми,   предоставляемом   по   месту   службы)   или   им  приостановлена

соответствующая  деятельность  в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3

лет)    и    других    обстоятельствах,    влекущих   прекращение   выплаты

государственного пособия или изменение его размера.

     Об ответственности за непредставление,  несвоевременное  представление

сведений,  влияющих  на  право на государственное пособие или изменение его

размера,  либо  представление ложной информации, недостоверных (поддельных)

документов предупрежден(а).

 

__ ______________ 20__ г.                                __________________

                                                             (подпись)

 

Документы приняты

N _______________________

___ ______________ 20__ г.

 

_________________________________                        __________________

 (фамилия, инициалы специалиста)                             (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

образец

Приложение 1

к Положению о порядке назначения

и выплаты государственных пособий

семьям, воспитывающим детей

(в редакции постановления

Совета Министров

Республики Беларусь

12.12.2017 N 952)

 

Форма

 

                        В комиссию по назначению

                        государственных пособий семьям,

                        воспитывающим детей, и пособий

                        по временной нетрудоспособности

                        __ГУО «Детский сад-начальная школа п. Садовый» ___

                        (наименование государственного органа, организации)

                        __Пинского района_________________________________

                        от __________Ивановой Марины Юрьевны ___________

                                 (фамилия, собственное имя, отчество

                        __________________________________________________,

                                  (если таковое имеется) заявителя)

                        проживающей(его)д.Заполье,ул.Малиновая, д.25______

                        _________________паспорт ________________________

                           (данные документа, удостоверяющего личность:

                        __________________ АВ 2525455___________________

                             вид документа, серия (при наличии), номер,

                        _____12.10.2021 Пинским РОВД______________________

                         дата выдачи, наименование государственного органа,

                        _________________­­­­­­­­4100488С064РВ5________________

                              его выдавшего, идентификационный номе(при наличии)

 

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей

 

     Прошу назначить__пособие женщинам, ставшим на учет в организациях здравоохранения 12-недельного срока беременности, в связи с рождением ребенка,_пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет,на детей в возрасте

                                     (указываются виды)

от 3 до 18 лет в период воспитания ребенка в возрасте до 3 лет______________

                         государственных пособий)

_____________Иванов Матвей Валентинович, 25.07.2021_______________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)

_____________Иванова Анна Алекксандровна, 01.01.2008_____________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)

_____________Иванова Мария Александровна, 25.02.2013______________________.

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)

 

     Сообщаю, что уход за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет  осуществляет:

____________сама, Иванова Марина Юрьевна,_______________________________

     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

_____________идентификационный номер 4100488С064РВ5, мать________________.

  осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер, указанный в документе, удостоверяющем личность этого лица (при наличии), родственныеотношения с ребенком)

 

     Одновременно представляю следующие сведения о дополнительной занятости

в период осуществления ухода за ребенком в возрасте до 3 лет: _____________

____________________________дополнительной занятости не имею_____________.

(указывается дополнительный вид деятельности лица, осуществляющего уход за

                       ребенком в возрасте до 3 лет)

     Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте до 3 лет

(матери  (мачехе)  в  полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе

(удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида

в  возрасте  до  18  лет  (матери  (мачехе),  отце (отчиме) в полной семье,

родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе)

ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия

по  уходу  за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет  или  пособия  по уходу за

ребенком-инвалидом  в  возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи

12,  пунктом 3 статьи 18 Закона Республики Беларусь от 29 декабря 2012 года

"О  государственных  пособиях  семьям,  воспитывающим  детей" (Национальный

правовой   Интернет-портал   Республики   Беларусь,   06.01.2013,   2/2005;

15.07.2017, 2/2471):

___________________________________________________________________________

 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указанных лиц,

___________________________________________________________________________

идентификационный номер, указанный в документе, удостоверяющем их личность

__________________________________________________________________________.

             (при наличии), родственные отношения с ребенком)

     К  заявлению  прилагаю  документы  на __10__ л.

     Подтверждаю, что ребенок (дети) воспитывается   (воспитываются) в моей

семье,  проживает  (проживают)  в  Республике  Беларусь,  не обучается  (не

обучаются)  в  дневной форме получения образования за пределами  Республики

Беларусь,   не   находится  (не  находятся)  в  учреждении   образования  с

круглосуточным  режимом   пребывания,  учреждении социального обслуживания,

осуществляющем  стационарное  социальное обслуживание, детском  интернатном

учреждении,  доме  ребенка,  приемной  семье,  детском доме семейного типа,

учреждении  образования  с  получением  государственного  обеспечения, доме

ребенка исправительной колонии, учреждении уголовно-исполнительной системы.

     Обязуюсь в пятидневный срок сообщить сведения  о  своей дополнительной

занятости,  изменениях  в  составе  семьи и занятости ее членов, зачислении

ребенка   (детей)   в   учреждение  образования  с  круглосуточным  режимом

пребывания,    учреждение    социального    обслуживания,    осуществляющее

стационарное  социальное  обслуживание,  об  отобрании  ребенка  (детей) из

семьи,  лишении  родительских  прав,  выезде  ребенка за пределы Республики

Беларусь  сроком  более чем на два месяца, проживании ребенка (детей) более

183  дней  в году и (или) обучении в дневной форме получения образования за

пределами  Республики  Беларусь,  предоставлении  матери ребенка отпуска по

беременности  и  родам  (в  случае  если другое лицо находится в отпуске по

уходу  за  ребенком  до  достижения  им возраста 3 лет (отпуске по уходу за

детьми,   предоставляемом   по   месту   службы)   или   им  приостановлена

соответствующая  деятельность  в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3

лет)    и    других    обстоятельствах,    влекущих   прекращение   выплаты

государственного пособия или изменение его размера.

     Об ответственности за непредставление,  несвоевременное  представление

сведений,  влияющих  на  право на государственное пособие или изменение его

размера,  либо  представление ложной информации, недостоверных (поддельных)

документов предупрежден(а).

 

_20_ __августа__ 2021_ г.                                __________________

                                                             (подпись)

 

Документы приняты

N ______01-28-21/1____________

___ 20 августа __ 2021__ г.

 

________Линкевич Л.И._________                           __________________

 (фамилия, инициалы специалиста)                                      (подпись)

 

 

 

 

 

 

                                            

                                                  Справка                                                                               

                                     о нахождении в отпуске по уходу за ребёнком           

                                        до достижения им  возраста 3-х лет

 

                                                                 _________________ № _______

                                                                              (дата)

 

____________________                                 Адресат _________________________________                                                    

(место выдачи справки)

 

                                                      (фамилия, имя, отчество)

работающая (ий) (служащая (ий))________________________________________________

                                                   (наименование должности, воинской должности, профессии)

 

 

                                         (полное наименование организации)

в соответствии с приказом от  «_____»______________г. № _______ находится в отпуске

по уходу за ребёнком до достижения им возраста трёх лет (отпуске по уходу за детьми)  с

«______»______________ г.

Дополнительные сведения______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

 

          Справка выдана по состоянию на  « ______»_______________г.

          Срок действия справки не ограничен.

                              

         

 

 Директор                         _______________                     ________________________

                                                  (подпись)                              (расшифровка подписи)

                     М.П.         

       

 

 

 

                                                   

                                                  Справка                                                                               

                                     о нахождении в отпуске по уходу за ребёнком           

                                        до достижения им  возраста  3-х лет

 

                                                                 _________________ № _______

                                                                              (дата)

 

____________________                                 Адресат _________________________________                                                    

(место выдачи справки)

 

                                                      (фамилия, имя, отчество)

работающая (ий) (служащая (ий))_________________________________________________

                                                   (наименование должности, воинской должности, профессии)

 

 

                                         (полное наименование организации)

в соответствии с приказом от  «_____»______________г. № _______ находится в отпуске

по уходу за ребёнком до достижения им возраста трёх лет (отпуске по уходу за детьми)  с

«______»______________ г.

Дополнительные сведения______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

 

          Справка выдана по состоянию на  « ______»_______________г.

          Срок действия справки не ограничен.

                             

         

 

 Директор                       _________________               ___________________________

                                               (подпись)                              (расшифровка подписи)

                      М.П.         

 

                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                  

 

 

Справка

                                          о месте работы, службы  и занимаемой должности

                                           

                                                               ____________________ № ___________

                                                                         (дата)

 

____________________                                            Адресат ____________________________

(место выдачи справки)

 

 

                                                   ( фамилия, имя, отчество)

работает______________________________________________________________________

                                                   (полное наименование организации)

в должности (по профессии) _____________________________________________________ 

                                                   (наименование должности, профессии)

 

 

Дополнительные сведения_______________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________                                

 

Справка выдана по состоянию на  «_____» _________________________г.

Срок действия справки не ограничен.

 

 

 

 

 

Директор                        ________________             ________________________

                                                (подпись)                         (расшифровка подписи)

                  М.П.

 

 

 

 

 

 

 

                                                                     Справка

                                          о месте работы, службы  и занимаемой должности  

                                        

                                                               ____________________ № ___________

                                                                         (дата)

 

____________________                                            Адресат ____________________________

(место выдачи справки)

 

 

                                                   ( фамилия, имя, отчество)

работает______________________________________________________________________

                                                   (полное наименование организации)

_____________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

в должности (по профессии) _____________________________________________________ 

                                                   (наименование должности, профессии)

 

 

Дополнительные сведения_______________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________                                 

 

Справка выдана по состоянию на  «_____» _________________________г.

Срок действия справки не ограничен.

 

 

 

 

 

Директор                        ________________              ________________________

                                                (подпись)                         (расшифровка подписи)

                    М.П.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                        

 

 

                                                           

                                                      

 

 

Справка

                                                     о периоде работы, службы

 

                                              __________________________ № ______________

                                                                     (дата)                                      

 

______________________                                                     Адресат____________________

 (место выдачи справки)                    

 

                                                  ( фамилия, имя, отчество)

_____________________________________г. был (а) назначена на должность  (принят (а)

 (дата приёма на работу)

на работу по профессии)________________________________________________________

                                                   (наименование должности , профессии )

 

в_____________________________________________________________________________

                     (полное наименование организации, структурного подразделения)

приказом от «_______» ________________г. № ________ и _______________________ г.

                                                                                                          (дата увольнения)

уволен (а) приказом от «_______» __________________г. № ____________.

Дополнительные сведения ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Справка выдана по состоянию на «______» ___________________г.

Срок действия справки не ограничен.

 

 

                        

Директор                           _______________            ________________________

                                                 (подпись)                      (расшифровка подписи )

                     М.П.     

        

 

 

 

 

 

 

Справка

                                                     о периоде работы, службы

 

                                              __________________________ № ______________

                                                                     ( дата)                                     

 

______________________                                                     Адресат____________________

 (место выдачи справки)                    

 

                                                  ( фамилия, имя, отчество )

_____________________________________г .был (а) назначена на должность  (принят (а)

 (дата приёма на работу)

на работу по профессии)________________________________________________________

                                                   (наименование должности , профессии )

 

в_____________________________________________________________________________

                     (полное наименование организации, структурного подразделения)

приказом от «_______» ________________г. № ________ и _______________________ г.

                                                                                                          (дата увольнения)

уволен (а) приказом от «_______» __________________г. № ____________.

Дополнительные сведения ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Справка выдана по состоянию на «______» ___________________г.

Срок действия справки не ограничен.

 

 

                        

Директор                          ________________            ________________________

                                                 (подпись)                      (расшифровка подписи )

                    М.П.     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                         

                                            

 

 

 

 

Справка

о том, что гражданин является обучающимся

 

                                              __________________________ № ______________

                                                                     ( дата)                                     

 

дана _________________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

проживающему (ей)  по адресу  _________________________________________________

 

в том, что его (её ) сын (дочь) ____________________________________________________

 

        (фамилия, имя, отчество ребёнка, число, месяц, год рождения)

посещает  ГУО «Детский сад-начальная школа п.Садовый» Пинского района, Брестской области  с ____________________   и является ученицей (ком) или воспитанницей (ком)

                               (дата)

  _______________________________­­­­­­­­­­­­­­­___________________ в настоящее время.

                        ( класс, группа)

  

       Справка дана для предоставления _____________________________________________

 

                                     ( наименование учреждения)

 

 

Справка выдана по состоянию на «______» ___________________г.

Срок действия справки ____________________________________

 

 

Директор                             _____________           _______________________­­­­

                                                  (подпись)                   (расшифровка подписи)

                     М.П.     

        

 

 

 

 

 

                                        

                                              Справка                        

                            о том, что гражданин является обучающимся

 

                                              __________________________ № ______________

                                                                     ( дата)                                     

 

 

дана _________________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

проживающему (ей)  по адресу  _________________________________________________

 

в том, что его (её ) сын (дочь) ____________________________________________________

 

        (фамилия, имя, отчество ребёнка, число, месяц, год рождения)

посещает  ГУО «Детский сад-начальная школа п.Садовый» Пинского района, Брестской области  с ____________________   и является ученицей (ком) или воспитанницей (ком)

                               (дата)

  _______________________________­­­­­­­­­­­­­­­___________________ в настоящее время.

                        ( класс, группа)

  

       Справка дана для предоставления _____________________________________________

 

                                     ( наименование учреждения)

 

 

Справка выдана по состоянию на «______» ___________________г.

Срок действия справки ____________________________________

 

 

 

Директор                             _____________             _____________________

                                                  (подпись)                   (расшифровка подписи )

                    М.П.     

        

 

 

 

 

 

                                          

 

ЗАЯВЛЕНИЕ                                                               Директору ГУО «Детский сад-

____________                                                           начальная школа п. Садовый»

Пинского района

Линкевич Л.И.

_________________________________

(ФИО заявителя)

_________________________________

паспорт__________________________

выдан ___________________________

личный номер  ____________________

проживающего (ей) по адресу:

г. (дер.) __________________________

ул. (пер.) ______________ д.___ кв.___

тел. _____________________________

 

 

 

Прошу выдать справку  о том, что мой (я) сын (дочь)  ____________

                                                                      

_______________________________________________________________

                                                   (Ф.И.О. ребёнка, год  рождения)

 

является обучающимся  ГУО «Детский сад-начальная школа п. Садовый» Пинского района.

 

 

 

 

____________                                      ______________________   

   (Личная подпись)                                                                               (Инициалы и фамилия)